Regresso à vida O tratamento cada vez mais sofisticado durante e depois do coma permite que um número maior de pacientes retome suas atividades cotidianas após a experiência

Regresso à vida

O tratamento cada vez mais sofisticado durante e depois do coma permite que um número maior de pacientes retome suas atividades cotidianas após a experiência

Cilene Pereira, Mariana Brugger e Mônica Tarantino*

Conheça a história do ex-atleta Marcelo Didier, que ficou 15 dias em coma após um acidente de automóvel. 

Na segunda-feira 16, o mundo foi surpreendido com uma ótima notícia. Os médicos responsáveis pelo atendimento do ex-piloto alemão de Fórmula 1 Michael Schumacher anunciaram que ele finalmente começou a sair do coma – estado no qual se encontrava desde 29 de dezembro do ano passado, quando sofreu um traumatismo craniano após bater a cabeça em uma pedra quando esquiava nos Alpes franceses. O heptacampeão mundial já responde a estímulos sonoros, principalmente quando ouve a voz da mulher, Corinna, dos filhos e dos médicos. Ele reage por meio de gestos com a cabeça e, aparentemente, é capaz de enxergar também. A evolução positiva permitiu que Schumacher deixasse o hospital onde estava internado, em Grenoble, na França, e fosse transferido para uma clínica de reabilitação em Lausanne, na Suíça. Não é possível dizer ainda quais serão seus progressos daqui para a frente, mas a torcida por “Schumi”, como ele é carinhosamente chamado, é grande. “Fique bem logo, Schumi”, escreveu em seu Twitter o jogador de futebol Lukas Podolski, integrante da seleção alemã e amigo pessoal do piloto.

O caso de Schumacher é o exemplo mais famoso e recente dos resultados de um tratamento cada vez mais eficaz oferecido pela medicina a pacientes que entram em coma. Até pouco tempo atrás, indivíduos nas mesmas condições que o ex-piloto tinham prognóstico ruim. Hoje, felizmente, multiplicam-se os relatos de pessoas que regressam à vida depois de acidentes traumáticos. E muitas delas voltam em condições de retomar o cotidiano de forma plena, como ilustram as histórias contadas ao longo desta reportagem.

RECUPERAÇÃO
Schumacher começa a sair do coma. Já responde a estímulos
sonoros, principalmente à voz da mulher, Corinna

O primeiro avanço decisivo que contribuiu para que isso fosse possível foi o melhor entendimento do que é o coma. A palavra vem do grego kóme, que significa sono profundo. E é exatamente isso o que acontece. O coma se caracteriza por um rebaixamento do nível de consciência, que varia de acordo com a causa que o originou. Há uma escala para medir sua gravidade, chamada de Escala de Glasgow. Ela vai de 3 a 15. Quanto menor, pior o estado do paciente.

O processo do coma consiste, na verdade, em um mecanismo de defesa do próprio organismo para desacelerar o metabolismo cerebral e dar uma chance ao corpo para se recuperar da agressão. E elas são diversas. “Entre as causas do coma estão traumatismos cranioencefálicos, tumores cerebrais, acidentes vasculares cerebrais, uso de substâncias tóxicas, sedativos, alterações das funções hepáticas e renal e até da glicemia”, explica a médica intensivista Viviane Cordeiro Veiga, da UTI Neurológica do Hospital Beneficência Portuguesa, de São Paulo.

O tratamento se dá em duas frentes. A primeira é preservar imediatamente o cérebro – o que foi feito, por exemplo, assim que o piloto Schumacher deu entrada no hospital francês. “Durante a fase aguda são tomadas medidas de proteção para reduzir ainda mais a atividade do órgão e, consequentemente, suas necessidades metabólicas e de aporte sanguíneo”, afirma o neurocirurgião Paulo Niemeyer Filho, diretor do Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer, no Rio de Janeiro. “Com isso, evita-se ou reduz-se o aparecimento de lesões secundárias, decorrentes de má oxigenação e da elevação da pressão intracraniana, entre outros fatores.”

As intervenções nesse sentido são realizadas com o auxílio de recursos sofisticados. Um deles é a hipotermia. Por meio de um colchão térmico, baixa-se a temperatura corporal do paciente, o que reduz ainda mais o metabolismo, contribuindo para a preservação das células. Ao mesmo tempo, todo o comportamento fisiológico é acompanhado com ferramentas precisas. Cateteres monitoram a pressão intracraniana, a temperatura e o fluxo sanguíneo cerebral e até a eventual presença de substâncias cujos níveis podem indicar o surgimento de lesões.

Exames de imagem, como os aplicados em Schumacher, também são usados para que os médicos tenham informações mais claras da evolução do quadro. “O diagnóstico feito pela ressonância magnética nos auxilia na identificação de lesões importantes”, diz o neurocirurgião Paulo Henrique Aguiar, presidente da Academia Brasileira de Neurocirurgia e diretor-técnico de neurocirurgia do Hospital Santa Paula, de São Paulo. Outro equipamento, o Doppler transcraniano, oferece um retrato do fluxo sanguíneo.

Simultaneamente, trata-se a origem do problema que levou ao coma. “Podemos recorrer ao uso de drogas que dissolvem coágulos dentro de artérias cerebrais em vítimas de determinados tipos de acidente vascular cerebral isquêmico”, explica o médico intensivista Fábio Guimarães de Miranda, coordenador do Centro de Terapia Intensiva do Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer.

O uso de todos esses recursos impulsiona os casos de sucesso no tratamento, como a história do jovem Marcelo Didier, de volta à vida após um grave acidente de carro (leia mais na pág. 82). “As ferramentas de que dispomos estão permitindo a melhora do prognóstico de pacientes com doenças neurológicas agudas”, afirma a médica Gisele Sampaio Silva, coordenadora-médica do Programa de Neurologia do Hospital Albert Einstein, em São Paulo. De fato, de acordo com o neurologista Antonio Falcão, coordenador do curso de terapia intensiva neurológica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, os progressos são visíveis. Em especial, no que diz respeito aos pacientes que entraram em coma após traumatismo craniano. “Nos últimos dez anos está havendo redução da mortalidade desses doentes”, assegura.

O regresso ao nível normal de consciência é algo que irá acontecer dependendo do sucesso no tratamento do problema que originou o coma, de sua profundidade e também do atendimento prestado durante sua instalação. Há, porém, alguns indicativos que dão pistas de quem terá melhor ou pior prognóstico. “Jovens saudáveis, pacientes vítimas de traumatismos cerebrais e aqueles em coma secundário a intoxicação medicamentosa têm chance maior de boa recuperação do que idosos e portadores de outras doenças graves associadas, como enfermidades cardíacas e pulmonares”, explica o intensivista Miranda. Conta também o condicionamento físico do paciente. Na opinião do neurologista brasileiro Felipe Fregni, diretor do Centro de Neuromodulação do Hospital de Reabilitação Spaulding, da Universidade de Harvard, nos Estados Unidos, o campeão Schumacher, por exemplo, tem seu histórico a seu favor. “Sua recuperação certamente será auxiliada pelo fato de ele ter sido esportista, de ter mantido uma vida ativa mesmo depois da aposentadoria e de ainda ser relativamente novo”, afirmou.

Outro fator importante para estimar o futuro dos pacientes é o tempo de permanência em coma. “Quanto maior o tempo, maior a probabilidade de existirem lesões graves com repercussão funcional após o despertar”, diz o médico Daniel da Cruz Bezerra, coordenador da Neurologia do Hospital Pró-Cardíaco, do Rio de Janeiro. Alguns testes são realizados para medir a capacidade do paciente de interagir com o ambiente. Entre eles está a resposta a estímulos sonoros ou dolorosos. E o critério para determinar que ele realmente deixou o coma é poder dar uma resposta clara e consciente às instruções externas.

Mas ter um pouco mais de certeza de quais pacientes apresentam, de fato, potencial para se recuperar – em especial aqueles com danos severos – é um dos aspectos que mais inquieta os médicos. Pesquisadores da Universidade de Liége, na Bélgica, apresentaram recentemente uma solução promissora. Em um artigo publicado na revista científica “The Lancet”, uma das mais respeitadas do mundo, descreveram uma experiência na qual demonstraram que o exame de imagem de tomografia por emissão de pósitron, o PET, prevê com 74% de eficácia a extensão da recuperação de um paciente em coma grave ao longo do ano seguinte. “Vimos que esse exame pode revelar um grau de evolução que não é visível nos testes convencionais. Isso pode contribuir substancialmente na identificação de pacientes graves com potencial para uma recuperação de longo prazo”, afirmou o médico Steven Laureys, coordenador do estudo. Foram analisadas as respostas de 126 pacientes com lesões cerebrais importantes. Um terço dos 36 doentes diagnosticados como “não responsivos” pelos testes tradicionais, na verdade, manifestavam atividade cerebral consistente com a presença de alguma consciência, o que os habilitava com mais força a uma evolução positiva.

Uma revolução importante no socorro aos doentes se deu na compreensão e maior atenção justamente ao período em que eles começam a deixar o estado de coma em direção à vida normal. “Os pacientes começam a acordar aos poucos quando se restabelecem das lesões. Levam dias para voltar a falar, recuperar os movimentos, a noção do que se passou”, diz o neurologista Eduardo Mutarelli, do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. Foi dessa maneira que acordou a missionária Bianca Heiderich, do Rio de Janeiro, que nem sequer se lembrava de seu nome (leia mais na pág. 85).

Recentemente, tornou-se consenso que esses pacientes se beneficiam muito do auxílio multiprofissional para que, gradativamente, retomem funções cerebrais eventualmente perdidas ou limitadas por causa dos traumas sofridos. A partir dessa constatação, começaram a surgir no mundo equipes formadas com esse objetivo. Um dos centros que contam com esse apoio é o Hospital Samaritano, em São Paulo. Lá, um time formado por neuropsicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, entre outros especialistas, presta o atendimento necessário. “Temos, inclusive, oftalmologista especialista em trauma”, informa o médico Renato Anghinah, coordenador do Centro de Atenção e Reabilitação em Trauma Cranioencefálico e do Núcleo de Neurologia do hospital paulistano. Foi com esse auxílio que o jovem Vinícius Jeronymo conseguiu retomar a vida e as aulas de dança após um mês em coma (leia mais na pág. 86).

Um dos alvos de maior preocupação é devolver as habilidades cognitivas aos pacientes. “O mais difícil é recuperar os processos cerebrais, como fazer uma operação matemática ou entender o significado de conceitos abstratos”, afirma o neurologista Felipe Fregni, de Harvard. No entanto, ter de volta a capacidade de memória e de raciocínio é fundamental para retornar, por exemplo, à carreira profissional. Por isso, o investimento para melhorar essa capacidade é grande. “Trabalhamos muito para conseguir manter a reserva cognitiva do paciente por meio do uso de técnicas especiais”, afirma o neurocirurgião Jorge Pagura, chefe do Departamento de Neurociência da Faculdade de Medicina do ABC, em São Paulo, e médico do Hospital São Luiz, de São Paulo.

De acordo com o especialista, a ciência promete aumentar o arsenal de ferramentas. Um dos caminhos em teste é o uso da estimulação elétrica dos neurônios. O método vem sendo aplicado com sucesso no tratamento de algumas enfermidades cerebrais. O objetivo é fazer com que haja o reequilíbrio do funcionamento elétrico das regiões associadas à memória e ao raciocínio. Há outras alternativas também. “Hoje estamos tentando usar outras técnicas para acelerar novas conexões no cérebro. Entre elas, aparelhos de realidade virtual e de medicamentos”, informa o médico Felipe Fregni.

Colaborou Raul Montenegro
Fotos: Pedro Dias/Ag. Istoé; Paul Gilham/Getty Images, Adriano Machado; Eduardo Xappia/Ag. Istoé, Gabriel Chiarastelli; Airam Asli/Ag. Istoé; Guilherme Pupo
* Cilene Pereira (cilene@istoe.com.br), Mariana Brugger (marianabrugger@istoe.com.br), Mônica Tarantino (monica@istoe.com.br)