PRINCIPAIS DOENÇAS QUE ACOMETEM O FÍGADO
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PRINCIPAIS DOENÇAS QUE ACOMETEM O FÍGADO
Anatomia Hepática Dra. Adriana Maria Alves De Tommaso e Dr. Stéfano Gonçalves Jorge
O fígado é a maior víscera do corpo humano, correspondendo a 1/50 do peso corporal em adultos e 1/20 do peso corporal de um neonato. Situa-se no quadrante superior direito do abdômen, aderido à superfície inferior do diafragma. É, essencialmente, uma massa de células permeada por um complexo mas organizado sistema de canais que transportam o suprimento sangüíneo e a bile. Recebe 25-30% do débito cardíaco.
É composto por lobos anatômicos (D e E) separados pelo ligamento falciforme. Cirurgicamente, esta divisão é feita ao nível do porta-hepatis (local onde a artéria hepática e a veia porta se dividem em ramos D e E). Os lobos D e E cirúrgicos podem ser subdivididos em 8 segmentos os quais são usados para orientar as ress
ecções.
Suprimento sangüíneo: veia porta (70-80%) e artéria hepática. Pela veia porta chega ao fígado todo material absorvido nos intestinos, com exceção de parte dos lipídios que é transportada por via linfática. Graças a essa característica, ele se encontra em posição privilegiada para metabolizar e acumular nutrientes e neutralizar e eliminar substâncias tóxicas absorvidas. A veia porta é formada pela junção da veia mesentérica superior e veia esplênica e se dirige para o lobo D a medida que se aproxima do porta-hepatis. Ramifica-se num tronco curto D (lobo superior D, área à direita da vesícula, porção ântero-superior do fígado) e num tronco E mais longo (região lateral do lobo E, lobos quadrado e caudado). Cada ramo terminal tem um território nitidamente definido. A artéria hepática e seus ramos são bem menos constantes. Em 55% das pessoas ela se origina diretamente da artéria celíaca mas, no restante, pode se originar da mesentérica superior, gastroduodenal, gástrica D ou E ou até mesmo da aorta. Dentro do fígado, seguem os ramos da veia porta. A maior parte do fluxo vai para o estroma, ductos biliares e vesícula biliar. As veias hepáticas são retas e drenam posteriormente para a veia cava posterior (a D drena o lobo superior D, a E drena o lobo E e a intermediária drena a área suprida pelas ramos D e E da veia porta).
Suprimento nervoso: fibras simpáticas de T7 a T10, fazendo sinapse no plexo celíaco, junto com o vago D e E e o nervo frênico D. As fibras nervosas acompanham a artéria hepática e os ductos biliares dentro do parênquima e inervam a cápsula de Glisson.
Suprimento linfático: linfáticos emergem do porta-hepatis e a maioria acompanha a veia cava inferior para dentro do mediastino.
Avaliação clínica:
-
Inspeção: geralmente é de pouco valor diagnóstico. Quando há
importante hepatomegalia ou grandes nódulos pode-se visualizar à
inspeção.
- Palpação e percussão: no Rn o lobo E é
maior do que o D. Por volta de 1 ano de idade os lobos são de tamanho
semelhante e em crianças acima de 1 ano o padrão passa a ser o do
adulto (lobo D>E). O fato de o fígado ser palpável não implica,
necessariamente, presença de hepatomegalia. Para avaliar melhor a
presença de hepatomegalia é necessário fazer a hepatimetria pois, em
algumas ocasiões (ex.: derrame pleural) o fígado está apenas rebaixado.
Também podemos obter alguma informação sobre a natureza da doença
hepática através da palpação. A borda normal é algo afilada e de
consistência macia e a superfície normal é lisa. A percussão tem grande
importância em detectar o tamanho do fígado, sendo o único capaz de
detectar a redução de seu tamanho (ex.: cirrose hepática).
-
Ausculta: de valor na detecção de fluxo sangüíneo hepático aumentado
em lesões vasculares tais como tumores e hemangiomas. Um sopro arterial
sobre o fígado pode indicar câncer ou hepatite alcóolica aguda. O
sopro venoso da hipertensão porta é audível entre o apêndice xifóide e
o umbigo.
-
Cada espaço-porta é composto por uma vênula e uma arteríola (ramos da
veia porta e da artéria hepática, respectivamente), um ducto biliar,
vasos linfáticos e nervos. Este conjunto é cercado por uma capa de
tecido conjuntivo, contínua com a cápsula de Glisson, que recebe o nome
de placa limitante. O espaço-porta também pode receber o nome de
tríade porta pois, suas estruturas predominantes são a vênula, a
arteríola e o ducto biliar. Da tríade, o sangue atravessa a placa
limitante através de canais controlados por esfíncter. Esses canais
descarregam o sangue nume rede de capilares chamada de sinusóides.
-
Os sinusóides são capilares que ocupam o espaço entre as placas de
hepatócitos. Suas paredes são revestidas de células endoteliais típicas
e macrófagos que, no fígado, recebem o nome de células de Kupffer. As
células de Kupffer têm função fagocitária e pertencem ao sistema
retículo endotelial. O estreito espaço que separa o sinusóide dos
hepatócitos recebe o nome de espaço de Disse o qual é composto por
fibras reticulares. Devido à sua reduzida dimensão só pode ser melhor
estudado com o advento da microscopia eletrônica. Um terceiro tipo de
célula na parede do sinusóide é a chamada célula de Ito ou “célula
gorda” que, supostamente, teria um papel na fibrogênese. Os capilares
sinusóides desembocam em uma veia localizada no centro do lóbulo
chamada veia centrolobular a qual é o ramo inicial da veia hepática.
-
As veias centrolobulares atravessam os lóbulos em sentido
longitudinal e, ao saírem destes, desembocam em ângulo reto nas veias
sublobulares que penetram nas trabéculas do estroma hepático e se unem
para formar as veias hepáticas.
- Como o sangue
percorre os sinusóides da periferia para o centro dos lóbulos, os
hepatócitos estão sob gradiente de composição sangüínea. Os mais
periféricos recebem em primeiro lugar tanto nutrientes quanto oxigênio,
com eventuais toxinas trazidas pela veia porta e artéria hepática.
Isto explica as diferenças entre as células centrolobulares e as
perilobulares.
- Além do espaço de Disse, outra
estrutura que fica entre os hepatócitos é o canalículo biliar. Este não
tem parede própria e é a primeira estrutura coletora de bile. Os
canalículos se dirigem do centro para a periferia onde desembocam em um
ducto curto denominado canal de Hering. Os ductos biliares
gradualmente se alargam até se fundirem formando o ducto hepático que
sai do fígado. O índice de número de ductos biliares/número de
espaços-porta deve ser superior a 0.4 (0.9-1.8 em crianças normais).
Para tanto, é necessário presença de, pelo menos, 10 espaços para
avaliação. Índice 0.4 indica hipoplasia ductal.
-
Ácino hepático: é a unidade funcional do fígado. Compreende massa de
parênquima dependente do suprimento sangüíneo através do trato porta.
As células estão dispostas em zonas concêntricas que cercam os vasos
aferentes terminais. Zona 1 (periportal) – mais próxima ao espaço
porta, é a primeira a receber sangue com alto conteúdo de oxigênio,
insulina e glucagon. Tem alta taxa metabólica e é a última a sofrer
necrose e a primeira a mostrar sinais de regeneração. Zona 3
(centrilobular) – mais próxima às veias hepáticas terminais, recebe
sangue por último. Aqui estão muitas das enzimas que participam de
biotransformação (NADPH citocromo P450-redutase). Zona 2 (mediolobular)
– recebe sangue com conteúdo intermediário de oxigênio.
-
Microscopia eletrônica: a organela mais evidente do hepatócito é o
retículo endoplasmático. No RER é que ocorre a síntese de várias
proteínas entre as quais a albumina, protrombina e o fibrinogênio.
Outro componente importante é o glicogênio, de quantidade bastante
variável. Funciona como um depósito que a célula mobiliza quando ocorre
hipoglicemia.
- Colorações específicas: Hematoxilina-eosina
- Tricômico de Masson: cora o colágeno em azul
- Sais de prata: cora fibras reticulínicas
- Azul da Prússia de Perls: cora o ferro (coloração alaranjada)
- Rodanina: cora o cobre
-
PAS: cora, em rosa, material eosinofílico sugestivo de acúmulo de
alfa-1-antitripsina. Após, é utilizada diastase para digerir o
glicogênio que também se cora pelo PAS. O material correspondente a
A1AT mantem-se presente enquanto que, o glicogênio é digerido pela
enzima.
-
Síntese proteica: o hepatócito renova suas próprias proteínas e
sintetiza várias outras para exportação como albumina, fibrinogênio,
protrombina e lipoproteínas.
- Secreção de bile:
função exócrina. Os principais componentes da bile são a bilirrubina
(digestão da hemoglobina pela célula de Kupffer) e os ácidos biliares
(90% circulação enterohepática e 10% hepatócito).
- Depósito de metabólitos: glicogênio, vitamina A, gorduras neutras.
- Metabolismo: gliconeogênese
-
Desintoxicação e Neutralização: muitas toxinas são neutralizadas
pelos processos de oxidação, acetilação, metilação e conjugação. As
enzimas que participam deste processo estão localizadas no retículo
endoplasmático liso.
Dr. Stéfano Gonçalves Jorge
INTRODUÇÃO
Há um grande número de exames laboratoriais disponíveis comercialmente que têm utilidade na avaliação do paciente com suspeita de doença hepática ou na investigação da sua causa. Os exames podem ser classificados de modo didático em:
- Testes para avaliação de lesão hepatocelular (destruição de hepatócitos);
- Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares;
- Testes para avaliação da função de síntese do fígado;
- Testes para avaliação de complicações e estágio da cirrose;
- Testes para investigação da etiologia (causa) da doença hepática (abordados em outros textos).
1. Testes para avaliação de lesão hepatocelular
1.1 Aminotransferases
1.1.1 Aspartato aminotransferase (AST)
- também pode ser chamada de transaminase glutâmico oxaloacética (TGO)
- é uma enzima que catalisa a reação: aspartato + alfa-queroglutarato = oxaloacetato + glutamato
-
é encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias
do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e
eritrócitos (glóbulos vermelhos do sangue); quando qualquer um desses
tecidos é danificado, a AST é liberada no sangue
-
como não há um método laboratorial para saber qual a origem da AST
encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve levar
em consideração a possibilidade de lesão em qualquer um dos órgãos onde
é encontrada
- valores normais: até 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens)*
- também pode ser chamada de transaminase glutâmico pirúvica (TGP)
- é uma enzima que catalisa a reação: aspartato + alfa-queroglutarato = piruvato + glutamato
-
é encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado, o
que torna o seu aumento mais específico de lesão hepática; no entanto,
pode estar aumentada em conjunto com a AST em miopatias (doenças
musculares) severas
- valores normais: até 31 U/L (mulheres) e 41 U/L (homens)*
Microscopia
eletrônica de hepatócito. As mitocôndrias (M) são organelas
responsáveis principalmente pela produção de energia nas células. O
citoplasma é o espaço da célula entre o núcleo (essa estrutura circular
que ocupa grande parte da figura) e a membrana celular, que reveste a
célula. É preenchido por uma matéria semi-fluida denominada hialoplasma
aonde estão suspensas as organelas da célula.1.1.3 Relação AST/ALT
- além das características individuais, a relação entre o aumento das enzimas tem valor diagnóstico
- tanto a AST quanto a ALT costumam subir e descer mais ou menos na mesma proporção em doenças hepáticas
- elevações pequenas de ambas, ou apenas de ALT em pequena proporção, são encontradas na hepatite crônica (especialmente hepatite C e esteato-hepatite não alcoólica)
- como na hepatite alcoólica
há maior lesão mitocondrial, proporcionalmente, do que nas outras
hepatopatias, observa-se tipicamente elevação mais acentuada (o dobro
ou mais) de AST (que é encontrada nas mitocôndrias) do que de ALT,
ambas geralmente abaixo de 300 U/L
- elevações de ambas acima de 1.000 U/L são observadas em hepatites agudas virais ou por drogas
| Causas de aumento de aminotransferases no sangue | |
| Doenças hepatobiliares | |
| Doenças do miocárdio | |
| Doença pancreática | |
| Doença muscular | |
| Álcool | |
| Ligação a imunoglobulina (rara) | |
| Doença não-hepatobiliar com envolvimento hepático | obesidade / diabetes |
| hemocromatose | |
| deficiência de alfa-1-antitripsina | |
| infecção pelo HIV | |
| hipertireoidismo | |
| doença celíaca |
- é observado em lesões hepatocelulares de modo geral
-
pode ser útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão
causada por isquemia ou paracetamol; sugere-se que, em elevações de
aminotransferases acima de 5 vezes o limite superior, uma relação
ALT/DHL maior que 1,5 sugere hepatite viral
- valores normais: 24-480 U/L*
2.1 Fosfatase alcalina
-
trata-se não de uma enzima, mas de uma família de enzimas, presente
em praticamente todos os tecidos; no fígado, é encontrado
principalmente nos microvilos dos canalículos biliares e na superfície
sinusoidal dos hepatócitos
Estrutura da fosfatase alcalina (nesse caso, de leucócitos)-
o aumento da fosfatase alcalina hepática é mais evidente na
obstrução biliar, aonde o acúmulo de sais biliares a solubilizam e a
obstrução promove a sua regurgitação entre as células hepáticas até o
sangue
- em casos de elevação da fosfatase alcalina
aonde não observa-se sinais clínicos ou laboratoriais de doença
hepatobiliar, é possível a diferenciação entre as principais isoenzimas
(hepática, óssea e intestinal) para localizar a fonte da alteração.
- valores normais variam de acordo com a idade: 1
dia de idade: até 250 U/L; 2 - 5 dias: até 231 U/L; 6 dias - 6 meses:
até 449 U/L; 7 meses - 1 ano: até 462 U/L; 2 - 3 anos: até 281 U/L; 4 -
6 anos: até 269 U/L; 7 - 12 anos: até 300 U/L; 13 - 17 anos: até 187
U/L (mulheres) e 390 U/L
- (homens); adultos: 35 a 104 U/L (mulheres) e 40 a 129 U/L (homens)*
| Causas de aumento "isolado" de fosfatase alcalina | |
| Aumento da isoenzima hepática | Metástases hepáticas ou doença infiltrativaCirrose biliar primáriaColelitíaseAumento discreto com a idade |
| Aumento da isoenzima óssea | Fisiológica (infância, puberdade, pós-menopausa)Doença osteoblástica (Paget, osteomalacia, metástases) |
| Aumento da isoenzima intestinal | Doença hepática (cirrose)Diabetes
mellitusInsuficiência renal crônicaDoença intestinal ( linfoma,
doença cadeia a )Fisiológica ( discreta ) – aumento com ingesta de
gordurasSecretores de sangue grupo O e B |
| Isoenzima placentária | Gestação normalDoença maligna (discreto)Cirrose infantil indiana |
| Formas variantes ou não usuais |
Ligada a imunoglobulinas (doença autoimune, doença inflamatória
intestinal)Derivada de tumores ( ovariano, testicular,
hepatocarcinoma )Fígado-símile mais osso (hiperfosfatasemia benigna
transitória - aumento severo) |
| Geneticamente determinado | Qualquer das isoenzimas |
-
é uma enzima encontrada em grande quantidade no fígado, rins,
pâncreas, intestino e próstata, mas também está presente em vários
outros tecidos
- apesar de elevações muito grandes
estarem associadas principalmente a câncer primário ou secundário do
fígado e a obstrução biliar, alterações menores são poucos específicas
de doenças do fígado; por outro lado, é um marcador muito sensível de
doença hepática, pois está alterado em 90% dos portadores de doença
hepatobiliar
- observa-se que cerca de 15% das pessoas tem a GGT acima dos valores considerados normais sem a presença de qualquer doença, mesmo com valores acima de 100 U/L
- elevações da GGT também podem estar associadas, sem nenhum significado patológico, ao uso de álcool e algumas medicações
- valores normais: 8 a 41 U/L (mulheres) e 12 a 73 U/L (homens)*
| Causas de aumento plasmático de gama glutamiltransferase | |
| Doença hepatobiliar | |
| Doença pancreática | |
| Álcool | |
| Drogas ( especialmente indutores enzimáticos, como barbitúricos) | |
| Doenças não hepatobiliares com envolvimento hepático (aumento leve) | Anorexia nervosaDistrofia miotônicaSíndrome de Guillain-BarréHipertireoidismoSíndrome metabólicaApós infarto do miocárdioPorfiria cutânea tarda |
| Doença neurológica (aumento leve) | |
| Doença maligna / radioterapia |
-
A bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, é o
produto final da destruição da porção "heme" da hemoglobina e outras
hemoproteínas. A primeira bilirrubina a ser produzida nesse processo é a
bilirrubina indireta (também chamada de bilirrubina não conjugada). Essa bilirrubina sofre o processo de conjugação e passa a ser bilirrubina direta (ou conjugada);
Metabolismo
da bilirrubina: (1) destruição do heme e formação da bilirrubina; (2)
transporte da bilirrubina pelo plasma, ligada à albumina; (3) captação
da bilirrubina do plasma pelo hepatócito; (4) conversão no hepatócito da
bilirrubina não conjugada em conjugada; (5) transporte da bilirrubina
conjugada pela membrana biliar.- os termos "direta" e
"indireta" referem-se ao método criado para diferenciá-las por van den
Bergh e Muller em 1916, mas que persistem até hoje (gerando confusão
desnecessária);
- o aumento da bilirrubina
indireta, portanto, é causado pelo aumento da degradação do heme ou
deficiência da conjugação no fígado;
| Causas de hiperbilirrubinemia |
| Não-conjugada
(pré-microssomal)Produção excessiva de bilirrubina
(hemólise)Hematopoese inefetivaDistúrbios hemolíticosMetabolismo
anormal de bilirrubina (congênito)Imaturidade dos sistemas
enzimáticosIcterícia fisiológica do recém nascidoIcterícia da
prematuridadeDefeitos herdadosSíndrome de GilbertSíndrome de Crigler-NajjarEfeito de drogas |
| Conjugada e não conjugada (pós-microssomal)Distúrbio hepatocelularDoença hepatocítica primária (cirrose, hepatite, neoplasia, drogas)Colestase intra-hepática (drogas,
colestase)Icterícia pós-operatória benignaHiperbilirrubinemia
conjugada congênitaSíndrome de Dubin-JohnsonSíndrome de
RotorObstrução mecânica dos ductos biliares (icterícia
obstrutiva)Extra-hepática (cálculos, neoplasia, estenose, atresia)Intra-hepática (colangiopatia obstrutiva infantil, colangite esclerosante, CBP) |
- o aumento da bilirrubina direta é causado principalmente por deficiência na eliminação da bilirrubina pela bile;
-
o aumento de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo de bile
(mas com predomínio do aumento da bilirrubina direta) ou por lesão mais
intensa dos hepatócitos (onde há deficiência na conjugação e também
refluxo da bilirrubina conjugada para o sangue);
| Causas de aumento da bilirrubina conforme a bilirrubina predominantemente aumentada | ||||
| Bilirrubina não-conjugada (indireta) | Bilirrubina conjugada (direta) | |||
| Aumento da produção de bilirrubina | Hemólise | Eritropatias | Doença do fígado | Doença hepatocelular (ex: hepatites) |
| Hiperesplenismo, autoimune | Doença colestática (ex: CBP) | |||
| Eritropoese ineficaz (ex: talassemias) | Distúrbio do metabolismo | S. de Dubin-Johnson | ||
| Destruição de hematomas | Síndrome de Rotor | |||
| Redução da conjugação | Hiperbilirrubinemia neonatal | Colestase benigna | ||
| Jejum | Colestase da gravidez | |||
| Síndrome de Gilbert | Doenças extra-hepáticas | Doença do trato biliar (ex: tumor) | ||
| Síndromes de Crigler-Najjar | Doença pancreática (ex: carcinoma) |
-
assim, a dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao
mesmo tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de síntese do
fígado;
- valores normais em adultos: total : 0,20 a 1,00 mg/dL; direta : 0,00 a 0,20 mg/dL; indireta: 0,20 a 0,80 mg/dL*
-
valores normais da bilirrubina total em recém-nascido prematuro: 1
dia: 1,00 a 8,00 mg/dL; 2 dias: 6,00 a 12,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 10,00 a
14,00 mg/dL*
- valores normais da
bilirrubina total em recém-nascido a termo: 1 dia: 2,00 a 6,00 mg/dL; 2
dias: 6,00 a 10,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 4,00 a 8,00 mg/dL*
3.1 Fatores da coagulação e atividade de protrombina
-
o fígado tem papel central na hemostasia - sintetiza a maioria dos
fatores e inibidores da coagulação, além de algumas proteínas do
sistema fibrinolítico e elimina enzimas ativas dos sintemas de
coagulação e fibrinólise; assim, doenças hepáticas severas costumam
cursar com alterações na coagulação;
- a falta de
fatores da coagulação podem ocorrer por perda da função dos
hepatócitos, mas também por falta de "matéria prima" para a sua síntese
- a síntese da maioria dos fatores de coagulação é dependente da vitamina K, que não é produzida no nosso organismo e precisa ser absorvida da dieta;
-
como a absorção da vitamina K é dependente da presença de sais
biliares e a cirrose diminui a sua produção (especialmente nas doenças
colestáticas, como a cirrose biliar primária e a colangite esclerosante primária),
espera-se no cirrótico algum grau de deficiência dessa vitamina, que
pode ser suplementada por via parenteral (injeção);
Cascata da coagulação. Note que a atividade da protrombina (ao centro) depende da presença de fatores da coagulação. -
na insuficiência hepática e/ou na deficiência de vitamina K, o
primeiro fator a diminuir é o VII, seguido do II, X e IX; a síntese do
fator V é independente da vitamina K; portanto, uma deficiência dos
fatores II, VIII, IX e X sem deficiência do fator V (se essas
deficiências se mantiverem após suplementação da vitamina K);
-
na prática clínica, a determinação da atividade da protrombina (ou
tempo de protrombina) é um método simples, barato e facilmente
realizável para avaliar o conjunto dos fatores de coagulação e,
portanto, da função de síntese do fígado; os valores normais de tempo
de protrombina estão entre 11,1 e 13,2 segundos e são comparados em
relação a plasma controle, analisando-se o tempo de atraso em relação
ao controle ou através do RNI (international normalized ratio) que
normalmente está entre 0,9 e 1,1*
a albumina é a principal proteína circulante no organismo humano e é responsável entre outras coisas, pelo transporte de substâncias (entre elas medicamentos) pelo sangue e pela maior parte da pressão coloidosmótica do plasma; o fígado é o único órgão responsável pela produção da albumina; reduções na quantidade da albumina no sangue (hipoalbuminemia), no entanto, podem não ser causadas por doenças do fígado, mas também por falta de "matéria prima" para a sua síntese (como nas desnutrições protéicas) ou aumento na sua destruição (estados catabólicos intensos) ou perda (intestinal ou renal);
| Causas de hipoalbuminemia sérica |
| Diminuição de sínteseDesnutriçãoMalabsorçãoDoença hepáticaDoença maligna |
| Aumento
da perdaProteinúria (síndrome nefrótica)Enteropatia perdedora
de proteínas – DIIQueimadurasDoença exsudativa da pele |
| Aumento do catabolismoEstados hipercatabólicos (traumatismos, pós-cirurgico) |
| Erro
da distribuição intra/extravascular (aumento da permeabilidade
vascular)Estados inflamatórios (reação de fase aguda) |
| Hiperidratação |
| Variação genéticaAnalbuminemia |
| Síntese interrompidaCondições inflamatórias agudas e crônicas |
- como a meia-vida
da albumina é relativamente alta (cerca de 20 dias), a redução da
síntese pelo fígado pode demorar vários dias para se manifestar
laboratorialmente (pela dosagem da albumina no sangue) ou clinicamente
(especialmente pela formação de edema e ascite);
-
na cirrose, excluindo-se outras causas, a hipoalbuminemia reflete
principalmente a redução a síntese pelo fígado com alguma influência da
desnutrição, que pode ser decorrente também da doença hepática; assim,
a dosagem da albumina sérica tem importância dupla na avaliação do
estágio da cirrose, participando do cálculo das classificações de Child-Pugh e do MELD.
- valores normais: 3,5 a 5,2 g/dL*
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